登録情報変更届出フォーム（新規登録） | クララ

本フォームは、ご担当者様の新規登録のお申込みをご申請いただくことができます。

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ご契約情報

ご契約者情報・ご担当者情報が弊社の登録情報と異なる場合はお申込みをお受けできません。
情報は正確にご記入くださいますようお願いいたします。

お客様番号＊	※「9」,「7」,「4」で始まる8桁または「A」で始まる9桁の番号をご記入ください。
ご契約者名＊	※法人契約の場合は組織名をご記入ください。
ご担当者名＊	※ご登録済みのご担当者様名をご記入ください。 ※委任承諾先ご担当者様からのお申込みはお受けできませんのでご了承ください。 ※旧字体（旧漢字）や特殊文字をご入力出来ませんのでご注意ください。
電話番号＊	※ご登録済みの電話番号をご記入ください。
メールアドレス＊	※ご登録済みのメールアドレスをご記入ください。 ※メールアドレスにつきましては、正確にご記入いただきますようお願いいたします。

新たに登録される方の情報を正しくご入力ください。
ご登録をいただける方は、ご契約者様と同一の組織に所属する方のみとなります。
別組織の方をご登録される場合は別途「委任承諾申込フォーム」をご利用ください。

ご担当者名＊	姓名
ご担当者名 (カナ) ＊	姓名
所属先組織名＊	※『ご契約者名』と同一名称をご記入ください。
部署名
役職名
連絡先種別＊	請求連絡先契約連絡先サポート連絡先障害時連絡先　※複数選択可
電話番号＊
携帯番号
メールアドレス＊	※複数メールアドレスの登録をご希望の場合は備考欄にご記入ください。
郵便番号＊
都道府県＊
市区町村＊
番地＊
建物名

新規登録と合わせてご担当者様の登録解除をされる場合はご記入ください。
委任承諾先ご担当者様の登録解除をご希望の場合は別途「委任承諾解除届出フォーム」をご利用ください。

連絡先種別につきましては以下の通りとなります。
各連絡先のご担当者様として必ず1名以上のご登録をお願いしております。

弊社へのご連絡事項がございましたら備考欄にご記入ください。

備考欄

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