登録情報変更届出フォーム | クララ

本フォームは、ご契約情報の変更申込みをご申請をいただくことができます。

※お申込み時にIE等ブラウザによってエラーが発生する場合がございます。エラー時はお手数ですが、Google Chrome等他ブラウザでのお申込みをお試しください。

ご契約情報

お客様番号＊	お客様番号には「9」,「7」,「4」または「A」で始まる8桁から9桁の番号をご記入ください。
ご契約者名＊	※法人契約の場合は組織名をご記入ください。
ご担当者名＊	※ご担当者様情報登録済みのご担当者様（委任担当者様を含む）から以外の申請はお受け付けできませんのであらかじめご了承ください。 ※ご契約者情報・ご担当者情報は正確にご記入ください。なお、旧字体（旧漢字）や特殊文字をご入力出来ませんので、ご注意ください。
電話番号＊	※ご担当者様情報登録済みの電話番号をご記入ください。
メールアドレス＊	※ご担当者様情報登録済みのメールアドレス（委任担当者様を含む）以外の申請はお受け付けできませんのであらかじめご了承ください。 ※メールアドレスにつきましては、正確にご入力をいただきますようお願い致します。

変更内容(1)～(3)のいずれかにチェックをご記入ください。
次に選択した(1)～(3)の番号に対応した項目をご記入ください。

（1）ご契約者住所の変更（2）ご担当者の新規登録・既にご登録のあるご担当者の情報変更（3）登録ご担当者の解除

契約者の住所変更の場合にご記入ください。
※ご契約組織に所属する方全ての情報を変更させていただきます。

新たに登録をなされる方の情報もしくは変更をなされる方の情報を正しくご入力ください。
ご登録をいただける方は、同一組織に所属する方のみとなります。
別組織の方をご登録される場合には、委任承諾書をご記入ください。

ご退職や部署移動等で登録を解除されるご担当者様のお名前をご記入ください。
別組織の方の登録解除をご希望の場合は別途「委任解除承諾書」をご利用ください。

備考

なお、お申込みに際しては、

以上の事項に同意し、申し込みます。

上記の事項について同意する